응시원서 및 이력서

한국오감놀이교육 사회적협동조합

접수번호 :

1. 인적사항
사진(3*4) 6개월이내 촬영	지원구분	센터장 / 돌봄교사 / 틈새 돌봄교사
	성 명	(한글)	생년월일
	주 소
	핸드폰번호
	이메일

2. 학력사항
학 교	전 공	학위번호

3. 자격사항 * 지원직무 관련 국가기술/전문자격, 국가공인민간자격 기입
자격증명	발 급 기 관	취득일자	자격증명	발 급 기 관	취득일자

4. 경력사항 * 지원직무 관련 경력사항을 기입
소속기관	근무기간	직책	직무내용

위 기재 사항은 사실과 틀림 없음을 확인합니다.

년         월        일              지원자              (서명)

자기소개서

1. 지원동기 및 돌봄 분야에 관심을 갖게 된 계기에 대해 기술하시오.

2. 지원자의 가치관에 대해 기술하시오.

3. 지원자의 관련 경력과 전문성에 대해 기술하시오.

4. 업무 수행에 대한 각오나 비전에 대해 기술하시오.

위 기재 사항은 사실과 틀림 없음을 확인합니다.

년         월        일              지원자              (서명)

프로그램 구성 계획서

가. 연간 프로그램 배치 계획서

구분	시간	프로그램
		월	화	수	목	금
정기돌봄
일시 돌봄	20:00-22:00

센터장님이 만들어가고자 하는 함께자람센터 특화 프로그램 필수로 구성하여 구체적으로 기재

연간 돌봄 목표에 부합하도록 각각 학기 중 및 방학 중 프로그램 운영 계획 명시

나. 지역사회 연계 계획

유관기관명	연계내용 및 방안	비고

센터장님이 만들어가고자 하는 함께자람센터의 지역사회 연계 방안을  생각하며  구체적으로 기재

돌봄기관 연계 등 지역돌봄 체계 구축 계획 기재

지역 자원봉사자 및 지역 후원 개발 계획 기재

다. 프로그램 평가 및 수요조사

운영 프로그램에 대한 자체 평가 방법 및 일정 기재

차년도 프로그램의 개선 및 발굴을 위한 수요 조사 계획 기재

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2022. 3. 14.>	범죄경력회보서 발급시스템 (http://crims.police.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시	처리일시	처리기간	즉시
신청인	성 명	주민등록번호
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) ※ 의료인의 경우 면허번호를 함께 적습니다.
취업정보	취업(예정)기관명	취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회 용도: 취업(예정)자에 대한 조회 (직종: )
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항과 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대한 성범죄 경력 조회와 아동학대관련범죄 전력 조회를 통합하여 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
오산 경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 아동ㆍ청소년 관련기관등 및 아동관련기관의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 사본 등) 1부. 다만, 여성가족부장관이 정하여 고시하는 아동ㆍ청소년 관련기관등은 제외한다. 2. 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회 대상자의 동의서 1부	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	여성가족부장관이 정하여 고시하는 아동ㆍ청소년 관련기관등의 장임을 증명할 수 있는 자료
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통해 아동ㆍ청소년 관련기관등 의 장임을 증명하는 자료를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 자료를 직접 제출해야 합니다.
아동ㆍ청소년 관련기관등 및 아동관련기관의 장 본인	(서명 또는 인)
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. 3. 취업(예정) 기관이 의료기관인 경우 대상자는 의료인만 해당하며, 의료인 대상자의 주민등록번호와 함께 면허번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	취업제한 해당여부 확인	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 함께자람센터(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
오산 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

범죄경력 조회 요청서  *대상자란 작성

범죄경력 조회 요청서

접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
요청인	성명		직위
기관명
주소	(전화번호: )
*대상자	성명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주소
「사회복지사업법」 제35조의2에 따라 사회복지시설 종사자 결격사유를 확인하기 위하여 범죄경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
요청인	(서명 또는 인)
오산경찰서장 귀하
요청인 제출 서류	1. 사회복지법인 및 사회복지시설을 입증할 만한 서류 1부 가. 사회복지법인 : 사회복지법인 허가증 나. 위탁운영 사회복지시설 : 위탁계약서 다. 신고에 의해 민간이 운영하는 사회복지시설 : 사회복지시설 신고증	수수료 없음
유의사항
√ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어･영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다. √ 사회복지법인 및 사회복지시설을 입증할 서류로 운영자 등 확인이 어려운 경우 회보가 제한 될 수 있고, 운영자 등 확인을 위해 추가 서류제출을 요구할 수 있습니다.
처리절차
요청서 작성		▶	접수		▶	대상자 확인 (해당 범죄경력)		▶	통보
요청인		경찰청장(지방경찰청장)		경찰청장(지방경찰청장)

개인정보제공 및 고유식별정보 처리동의서

개인정보보호법 제15조 및 제24조에 따라 공공기관의 개인정보를 수집･이용하고, 고유식별정보를 처리할 경우 정보주체의 동의를 받아야 합니다. 정보주체의 제공이나 고유식별정보 처리를 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 채용시 자료 미확인으로 불이익이 있을 수 있습니다.

□ 개인정보 보유･이용 기간

제출일부터 채용전형 종료 시까지 보유･이용합니다. 단, 다함께돌봄센터에 채용된 경우에는 퇴직 시까지 근로관계 유지에 필요한 범위 내에서 보유･이용하며, 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 그 법령에서 정한 기간까지 보유･이용합니다.

□ 개인정보 수집･이용 내역 (필수사항)

수집･이용 항목	수집･이용 목적
성명, 성별, 생년월일, 사진, 주소, 연락처, 근무경력, 자격정보, 병역 사항 등	다함께돌봄센터 종사자 채용

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까? ( □ 예,  □ 아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집 목적
건강상태, 성범죄 및 아동학대관련 범죄경력유무, 장애유무	다함께돌봄센터 종사자 채용

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? ( □ 예,  □ 아니오)

□ 고유식별정보 수집･이용 내역(채용시)

항 목	수집 목적
주민등록번호, 은행계좌 및 통장사본	인사 및 급여 관리

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? ( □ 예,  □ 아니오)

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목
한국오감놀이교육 사회적협동조합	모니터링 및 감사	성명, 생년월일, 사진, 건강검진결과, 경력사항, 근로계약서, 성범죄 및 아동학대관련 범죄경력유무 등

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? ( □ 예,  □ 아니오)

□ 개인정보 보호 책임자

오산시는 개인정보를 보호하고 개인정보와 관련한 민원을 처리하기 위하여 아래와 같이 개인정보 보호 책임자를 지정하고 있습니다. 귀하께서는 다함께돌봄센터 종사자 채용과 관련하여 발생하는 모든 개인정보 보호 관련 민원을 개인정보 보호 책임자에게 신고할 수 있습니다. 이용자들의 신고 사항에 대하여 신속하게 충분한 답변을 드릴 것입니다.

소속	성명	연락처	이메일
한국오감놀이교육 사회적협동조합	정윤검	010-9282-3884	jj3888@hanmail.net

년    월    일

본인  성명                  (서명 또는 인)

한국오감놀이교육 사회적협동조합 귀중